مجيد زندي
تاكنون گزارش هاي فراواني درباره وضعيت نابسامان بيمارستان هاي دولتي و نارضايتي بيماران بخاطر مشكلات موجود خصوصا در زمينه كمبود اعتبار دولتي هزينه هاي جاري و پرسنلي و مشكل خريد تجهيزات بيمارستاني تهيه كردم و تقريبا باورم شده بود كه با شيوه هاي موجود دولتي بيمارستانداري ممكن نيست و راه حل منطقي تر خصوصي سازي است كه متاسفانه همين نگرش هم امروز در ذهن بسياري از مسئولان دولتي و حتي قانون نويسان و برنامه ريزان و بدتر از همه در ذهن بسياري از مديران بيمارستانهاي دولتي نفوذ كرده است .
اين باور اگرچه براي خودم هم عذاب آور بود زيرا مي دانستم در بيمارستانهاي دولتي ظرفيت هاي فراواني وجود دارد كه بهترين نمونه آن وجود نيروي انساني متخصص و با تجربه است كه به مخزن ارزشمند دانشگاههاي علوم پزشكي كشور وصل هستند ولي هميشه در انتظار و جستجوي راه حلي مناسبي و مشاهده نمونه هايي موفق بودم تا از آن براي راه حلي جهت نجات بيمارستانهاي دولتي براي نجات از بحران مالي نام ببرم .
البته نمونه هاي موفق در بخش صنعتي توليدي در بخش دولتي فراوان ديده ايم كه هنوز اميدها را زنده نگه مي دارند اما در حوزه بهداشت و درمان گرفتاريها بيشتر است و بيمارستانهاي دولتي عليرغم استقبال گسترده مردم و ايجاد صف هاي طويل با مشكلات خاص بودجه اي دست و پنجه نرم مي كنند و هر ساله نيز با طرح هايي بزرگ و كوچك در قالب خودگرداني مشكلات جديد ديگري به بيمارستانهاي دولت تحميل مي شد.
البته برايم جالب بود كه رئيس يك بيمارستان دولتي كه به گفته خودش گزارش مربوط به مشكلات بيمارستانهاي دولتي چاپ شده در روزنامه جمهوري اسلامي را درون هواپيما خوانده بود با تماس با ما بيمارستان خود را استثنا مي كند و مي گويد : ما نه تنها مشكلي از دولتي بودن نداريم بلكه با كارهايي ساده اما اصولي به سودآوري رسيديم و دوست داريم رمز موفقيت خود را در اختيار بقيه همكاران خود در بيمارستانهاي دولتي سراسر كشور هم قرار دهيم .
شنيدن چنين ايده اي برايم عجيب تر بود زيرا مي دانستم در اكثر مراكز درماني كشور تجهيزات گرانقيمت بيمارستاني هم بخاطر ضعف تعلق خاطر و انگيزه كاركنان بيمارستانهاي بخش دولتي قبل از اينكه هزينه قيمت تمام شده خود را درآورند به تجهيزات پزشكي فرسوده و از رده خارج تبديل مي شوند.
اين شرايط در حالي در بيمارستانهاي دولتي وجود دارد كه طبق ماده 88 قانون برنامه چهارم توسعه كشور وزارت بهداشت و به تبع آن دانشگاههاي علوم پزشكي و خدمات بهداشت و درماني كشور موظف هستند به منظور ارتقا مستمر خدمات سلامت بهداشتي و درماني و افزايش بهره وري استانداردهاي نظارت و ارزشيابي كاركنان و شاخص هاي بهبود كيفيت خدمات و اصلاح رتبه بندي بيمارستانها را براساس الگوي ارتقا عملكرد بايستي تدوين اجرا و نظارت كنند. براساس اين سند قانوني بيمارستانهاي دولتي مي توانند در راستاي مشتري مداري فرايند و ساختار مديريت اقتصادي را به كار گيرند و بيمارستان خود را براساس نظام پيشنهادي به صورت هيات امنايي يا شركت و تفويض اختيارات مديريت چه از لحاظ به كارگيري نيروي انساني و اداري و مالي در چارچوب تعرفه هاي مصوب دولتي اداره نمايند.
اينكه آيا در كشور ما قوانين در حد و اندازه خود تدوين و تصويب مي شود و يا اينكه به درستي اجرا و نظارت مي شود در جاي خود قابل بررسي است اما وقتي نمونه اي موفق در دل بيمارستانهاي دولتي مي بينم كه ديگر محتاج به كمك دولت نيست و حتي افراد خير بدون هيچگونه چشمداشتي كمك هاي خود را تقديم بيمارستاني دولتي مي كنند ناخودآگاه به آن سمت كشيده مي شوي و در جستجوي رموز موفقيت مسئولان آن به هر دري مي زني .
دكتر مسعود اعتماديان عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي ايران و رئيس بيمارستان شهيد هاشمي نژاد در گفت وگو با گزارشگر ما براي بررسي راه حل نجات بيمارستانهاي دولتي از كمبودهاي مالي مي گويد : در حوزه سلامت و نظام بيمارستان داري كشور اشكالات اساسي داريم و همه فكر مي كنند مشكل آن پول است در حاليكه اين درد مزمن با پول درمان نمي شود زيرا هر قدر هم اگر پول در اين سيستم تزريق كنيد هيچ اتفاقي نمي افتد و هيچ تغييري را هم شاهد نخواهيد بود.
وي مي افزايد : فقط مي گويند بودجه بدهيد ما خرج كنيم و هر سال هم پول فراواني به اين بخش از نظام دولتي كشور تزريق مي شود اما هر سال بدتر از سال قبل است و امسال هم 600 ميليارد تومان بودجه دريافت كردند اما تغييري نسبت به سال گذشته ايجاد نشده است .
وي بااشاره به اينكه عمده مشكلات موجود در روش هاي بيمارستان داري در كشور است اضافه مي كند : ايران در درجه بندي جهاني بهداشت و درمان در سطح جهان رتبه 106 را دارد كه اين رتبه بندي شامل دسترسي مردم به امكانات بهداشتي و درماني است كه در اين رتبه بندي ايران حتي از بنگلادش و يمن هم پائين تر است كه بسيار رتبه بدي است و اين مشكلات حل نمي شود مگر اينكه روش هاي بيمارستان داري در كشور اصلاح شود.
وي مي افزايد : پولي كه دولت سالانه براي سلامت هر ايراني هزينه مي كند 250 دلار يعني حدد 250 هزار تومان است در حاليكه دولت يمن تنها 100 دلار به سلامت هر فرد اختصاص مي دهد اما يمن در خاورميانه رتبه اول تامين سلامت افراد را دارد كه نظام سلامت خود را برپايه مديريت صحيح با صرف هزينه اي به مراتب كمتر اما بهره وري بسيار بالاتر از كشوري مثل ايران قرار داده است .
وي ادامه مي دهد : دنيا براي دسترسي مردم به امكانات بيمارستاني بهداشتي و درماني طول عمر درجه بندي كرده و كشوري مثل كوبا رتبه بسيار بالايي دارد در حاليكه دولت كوبا از دولت ما هم كمتر هزينه مي كند اما نتيجه بهتري مي گيرد كه نشان مي دهد آنها نظام جامع سلامت تعريف شده اي دارند كه ما نداريم .
دكتر اعتماديان ادامه مي دهد : متاسفانه ما در سطح خاورميانه تنها كشورهايي مثل افغانستان و عراق را پس از خود داريم و بقيه كشورهاي خاورميانه شرايط بهتري نسبت به ايران دارند كه اين معضل براي سند چشم انداز 20 ساله ايران يك فاجعه است كه فكر كنيم در 17 ـ18 سال آينده مي توانيم با اين شرايط رتبه نخست خاورميانه را به خود اختصاص دهيم .
وي ادامه مي دهد : اگر مي خواهيم شرايط را اصلاح كنيم بايد براي همه مديران وزارتخانه ها و سازمانها و بيمارستانها و... نمره قرار مي دهيم و نظام ارزشيابي دقيق و تعريف شده اي داشته باشيم و اينگونه نباشد كه مديري سفارش شده بيايد و پس از چهار سال بدون اينكه نسبت به جايي پاسخگو باشد و رتبه اي براي عملكردش تعيين شود از آنجا برود و به تراز آن اينكه در مسئوليت سنگين تري منصوب شود.
دكتر اعتماديان مي گويد : در كشور ما كسي به اينها فكر نمي كند و فقط چشم به راه رسيدن پول نفت هستند تا به گونه اي هزينه كنند در حاليكه درآمد ارزي كشور در سال 1367 تنها حدود 7 ميليارد دلار بوده است اما اكنون به بيش از 50 ميليارد دلار رسيده يعني حدود 10 برابر افزايش درآمد داشتيم و سئوال اين است كه آيا در 20 سال گذشته وضعيت مردم خصوصا در بخش بهداشت و درمان بهتر شده يا خير
رئيس بيمارستان فوق تخصص كليه شهيد هاشمي نژاد ادامه مي دهد : از طرفي دولت به بنزين يارانه مي دهد كه آلودگي شهرها را افزايش دهند اما در بخش جراحي هاي قلب باز در كشور مشاهده مي كنيم كه سن جراحي قلب در ايران 10 سال كمتر از ميانگين جهاني است و همه بيماران قلبي جوان شدند! جوان 30 ساله با رگ هاي بسته مراجعه مي كند. چرا چنين شده است در حاليكه اين مشكلات حاكي از عدم بهبود شاخص سلامت در كشور است .
وي با اشاره به بكارگيري روش هاي نوين مديريتي در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد بعنوان يك بيمارستان دولتي در كشور مي گويد : در كشور ما هم بايد قبل از نصب مدير رتبه آن بيمارستان را هم به او بگوئيم و تضمين بگيريم كه اگر رتبه اش از 30 به 20 رسيد استعفا كند و اگر به 50 رسيد يكسال ديگر بماند تا شايسته سالاري در ايران شكل رسمي بگيرد. اين كار در همه جاي دنيا مرسوم است و ما هم بايد از كارهاي موفق ديگران را انجام دهيم تا زودتر به نتيجه برسيم و به هيچ وجه نگاههاي سياسي را به آن راه ندهيم .
دكتر اعتماديان مي گويد : هيچ تحولي به طور تصادفي اتفاق نمي افتد و نيازمند اراده و برنامه ريزي دارد بايد با برنامه ريزي بلندمدت بر مشكلات موجود غلبه كرد و ما هم در اين بيمارستان پايه اصلي حركت خود را مجهزشدن به تفكر كيفيت گرا كه زيربناي ارائه خدمات كيفي در هر سازماني است قرار داديم .
رئيس بيمارستان هاشمي نژاد درباره علت موفقيت بيمارستان مي گويد : رمز موفقيت ما اين بود كه به مشاركت همگاني و بهره گيري از توانمنديهاي بالقوه كاركنان و اتكا به دانش و توان آنان توجه كرديم در اين راستا گروهي از كاركنان و مديران كه توان مشاركت و كار گروهي و آمادگي هاي كاري بالايي داشتند انتصاب شدند تا پس از ايجاد وحدت رويه بين كاركنان و مديران و رشد و خرد جمعي به اهداف خود برسيم .
وي مي گويد : مديران بيمارستان هاي دولتي نبايد منتظر فرصت بمانند تا به سراغشان بروند بلكه خودشان بايد تهديدات و مشكلات را به فرصت و امكانات تبديل كنند.
وي به عنوان يك راه حل موفق براي سودآوري اداره بيمارستانهاي دولتي مي گويد : قانون برنامه چهارم به بيمارستانهاي خصوصي اين اجازه را داده است و ما هم با كمك هيات امنا بخش محب بيمارستان را با 16 تخت در سال گذشته در فضاي قبلي اداري ساختيم و تاكنون هم پذيراي بيش از 800 بيمار ايراني و حتي خارجي بوده ايم . اين بخش داراي كيفيت بسيار بالا و قابل مقايسه با هر بيمارستان خصوصي در كشور مي باشد و بيماراني كه با هزينه خود بهترين مراقبت و درمان را مي خواهند مي توانند از خدمات اين بخش بهره مند شوند و اين تجربه به عنوان اولين و بهترين عملكرد در بين بيمارستانهاي ايران است .
دكتر اعتماديان مي افزايد : ما هيچ پولي بيشتر از بيمارستانهاي دولتي ديگر نگرفتيم كه فكر كنيد ما چون تعرفه اضافه اي مي گيريم موفق شديم . ما درست مصرف مي كنيم و با مديريت صحيح بر گردش مالي بيمارستان با سازوكار اقتصادي آن را اداره مي كنيم .
رئيس بيمارستان هاشمي نژاد در پاسخ به اين سئوال كه اگر خود و خانواده اش هم مريض شوند به كدام بيمارستان مي روند مي گويد : الاذن اين بيمارستان حتي بستگان درجه يك خود را هم به اين بيمارستان آورده ام .
خانم فرزانه نقيبي قانع سرپرستار آموزشي و مسئول كنترل كيفي بيمارستان شهيد هاشمي نژاد هم رمز موفقيت بيمارستانهاي دولتي را رضايت بيماران و كاهش شكايات بيماران و همراهان مي داند و مي افزايد : اگر همكاران ما در بيمارستانهاي دولتي كشور بتوانند اين هدف را كه امروزه از آن به عنوان رضايتمندي و مشتري مداري ياد مي كنند سرلوحه كارهاي خود قرار دهند به موفقيت بزرگي دست مي يابند.
وي مي گويد : ما در اين بيمارستان با افزايش ضريب اشغال تخت از 62 درصد در سال 81 به بيش از 90 درصد در سال جاري و كاهش مدت اقامت به روز بيماران از 8 9 روز در سال 80 به 5 3 روز به افزايش درآمد بيمارستان و كاهش هزينه ها كمك هاي موثري كرديم كه همين اهرمهاي مديريتي بيمارستان شهيد هاشمي نژاد را از بحران مالي گذشته نجات داد و امروز جز بيمارستانهاي موفق اما دولتي كشور تبديل كرده است .
وي مي افزايد : ما در اين مدت تعداد بيماران سرپايي را از 8 هزار و 216 در نيمسال اول سال 81 به بيش از 16 هزار و 272 بيمار در شش ماهه ابتدايي سال جاري رسانديم .
خانم نقيبي قانع ادامه مي دهد : الان همه بخش هاي بيمارستان نيز نظرسنجي از بيماران را دارند كه در تمامي مراحل از پذيرش تا ترخيص را دربرمي گيرد و بر همين اساس همه پزشكان و پرستاران بايد در بهترين شرايط با رعايت همه اصول و قوانين اخلاقي با بيماران مواجه شوند و در صورت عدم رعايت شرايط بيماران و همراهان بيمارستان با متخلفان در هر لباس و عنواني برخورد جدي خواهد داشت .
وي ادامه مي دهد : حقوق و مزاياي پرستاران و پزشكان هم بر اساس شاخص هاي كيفي و ميزان رضايت بيماران به آنها پرداخت مي شود و اگر از بخشي يا پرستار و پزشكي شكايتي صورت گيرد از امتيازات بخش يا آن فرد كم مي شود و اگر موردي پيش آيد كه منجر به ضرر و زيان بيمار شود علاوه بر جبران آن ضرروزيان در پرونده امتيازي بخش ثبت مي شود.
وي كه سابقه 18 ساله فعاليت در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد را دارد مي افزايد : تغيير فكر و ايده كار در بيمارستان رمز موفقيت ما بوده است و بحث بودجه و درآمد هم با رعايت اين اصول و افزايش تعداد مراجعان به ما روي خوش نشان داده است .
مسئول كنترل كيفي بيمارستان هاشمي نژاد افزايش بهره وري نيروي انساني و هزينه در بيمارستان را به دليل تفويض اختيارات مديريتي به واحدهاي پاراكلينيكي استفاده از ابزار نوين مديريت در جهت بهبود مستمر كيفيت تغيير نظام پرداخت ها از روزمزدي به كارمزدي تبديل سيستم مالي از پرداختي به تعهدي تصميم گيري مشاركتي و ايجاد نگرش سيستمي تشكيل هيات امنا مشاركت در ايجاد و توسعه واحدهاي پاراكلينيكي (سنگ شكن و سي تي اسكن ) بهينه سازي فضاي درماني و كاهش فضاي اداري واگذاري داروخانه و در يك كلام مديريت صحيح نيروي انساني نام مي برد و مي افزايد : ما بجاي افزايش فضاي اداري بيمارستان به فكر افزايش تخت بيمارستاني افتاديم تا بيمار مجبور نباشد بخاطر عدم پذيرش در بيمارستان با هزينه گران شخصي و اجاره آمبولانس و رزرو جا به بيمارستان ديگري برود.
اگرچه هر كاري ممكن است مخالفاني هم داشته باشد اما در مواجهه با بسياري از بيماران و همراهان آنها رضايت نسبي از وضعيت كيفي و حتي هزينه اي بيمارستان هاشمي نژاد مورد رضايت بيماران بوده و به عنوان نموده درباره وضعيت كيفي كار بيمارستان خانم مريم كوهستاني از بيماران بستري در بخش كليه به گزارشگر ما مي گويد : رضايت بيماران در بهبودي بيماري است كه اميدوارم خداوند سلامتي را به من و همه بيماران عطا كند اما طي چهار روز حضور در بيمارستان برخورد پزشكان و پرستاران بسيار خوب بوده است .
خانم حسيني از افاغنه مقيم در ايران كه مدت 18 سال در تهران ساكن است و فرزند يكي از بستگان دور خود را به بيمارستان هاشمي نژاد آورده هم مي گويد : با اينكه اين فاميل ما حتي شناسنامه و برگه هويت هم ندارد بيمارستان تخصصي او را پذيرش كرده و من از اين سهل گيري در پذيرش بيمار كه پولي هم در بساط ندارد بسيار سپاسگزارم .
آقاي حسين سليماني ناظر سازمان تامين اجتماعي در دفتر اسناد پزشكي كه 26 سال در اين مسئوليت به كار مشغول است هم به گزارشگر ما مي گويد : 10 سال پيش هم كه بيمارستان به شكل فعلي نبود من ناظر اين بيمارستان بودم در سطح دانشگاههاي علوم پزشكي تهران و شهيد بهشتي بيمارستان در اين سطح كيفيت سراغ ندارم چون كيفيت براي من بسيار مهم است و بالاي سر هر مريض كه مي روم اولين سئوالم از كيفيت كار است .
وي مي افزايد : اين بيمارستان بخاطر فعاليتهاي درست مديريتي و پزشكي كه انجام داده در سطح بيمارستانهاي طرف قرارداد تامين اجتماعي به درجه يك عالي ارتقا يافته است . ولي چون 10 سال بود به سراغ اين بيمارستان نيامده بودم از طرف تامين اجتماعي مجددا مامور بازرسي از اين بيمارستان شدم وقتي آمدم از تغييرات شديد طي 10 سال اخير جا خوردم احيا شده و در حاليكه قبلا اصلا اينگونه نبود تا حدي كه فكر كردم آدرس را اشتباه آمدم و به بيمارستان ديگري رفته ام .
ناظر سازمان تامين اجتماعي ادامه مي دهد : همان روز دوبار از كاركنان اين بيمارستان پرسيدم آيا من به بيمارستان شهيد هاشمي نژاد آمده ام چون معمولا بيمارستانهايي با تامين اجتماعي كار مي كنند كه از نظر مالي تامين نيستند و مجبورند با برقرار كردن ارتباط با سازمان بخشي از هزينه اي خود را از طريق كمك هاي تامين اجتماعي جبران كنند.
آقاي سليماني ادامه مي دهد : چون دانشگاههاي علوم پزشكي از لحاظ مالي در مضيقه هستند ما معمولا چنين بيمارستاني را در سطح دانشگاهها نمي بينيم و با مشاهده اين تحول آن را از ساير بيمارستانهاي طرف قرارداد تامين اجتماعي هم درخواست مي كنم .

يك رمز موفقيت در متن فوق به همه گوشزد مي شد كه خشنودي و كسب رضايت بيماران اگر اولويت اصلي بيمارستانهاي دولتي باشد و رابطه با بيماران چه از سوي پزشك و پرستار و چه از طرف مسئولان اجرايي بيمارستان برپايه صداقت و اعتماد استوار گردد حتي اگر امكانات كم باشد بيمار بخاطر اخلاق خوب كادر درماني بيمارستان با رضايت خاطر از بيمارستان خارج مي شود و حتي اگر اين روحيه از طرف بيماران بستري بر تخت بيمارستان احساس شود سبب تسريع در درمان آنها خواهد شد.
اينها از رموز موفقيت بيمارستانهاي دولتي خواهد شد زيرا رضايت بيمار و همراه بهترين تبليغ براي هر بيمارستاني است كه بتواند با جذب بيشتر بيماران درآمد خود را افزايش دهد. افزايش درآمد و رضايت بيماران توامان هر بيمارستاني را به موفقيت خواهد رساند.
به عنوان پيشنهاد ديگر مي توان به جذب بيماران خارجي هم بيشتر توجه كرد و از طرف وزارت بهداشت و دانشگاههاي علوم پزشكي براي اين كار برنامه ريزي اصولي شكل گيرد زيرا همينكه پاي بيماران خارجي به بيمارستاني باز شد علاوه بر درآمدزايي سبب ارتقا كيفيت خدمات به بيماران ايراني هم مي شود و شيوه و عملكرد مجريان در مواجهه با بيماران خارجي بر رفتار آنها در برخورد با بيماران داخلي اثر مثبت خواهد گذاشت كه اين كار هم ركن ديگر موفقيت بيمارستانهاي دولتي خواهد شد زيرا تعرفه درماني در ايران به نسبت كشورهاي خارجي بسيار ارزان است و همين دليل باعث جذب بيماران خارجي خواهد شد.
به هر حال برنامه ريزي براي سودآور كردن فعاليت بيمارستانهاي دولتي راه حل هاي آساني دارد كه اگر بتوان آن راه حل ها را به صورت يك فرهنگ و باور به بيمارستانهاي دولتي تزريق كرد بسياري از مشكلات برطرف خواهد شد.
اگر خشنودي و كسب رضايت بيماران اولويت اصلي بيمارستانهاي دولتي باشد حتي اگر امكانات كم باشد ـ كه نيست ـ بيماران بخاطر اخلاق خوب كادر بيمارستاني با رضايت خاطر از بيمارستان خارج مي شوند و حتي برخورد مناسب پزشك و پرستار با بيماران باعث تسريع در درمان آنها خواهد شد
دكتر مسعود اعتماديان عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي ايران و رئيس بيمارستان شهيد هاشمي نژاد : در حوزه سلامت و نظام بيمارستان داري كشور اشكالات اساسي وجود دارد كه همه فكر مي كنند مشكل اصلي بي پولي است درحاليكه اين درد مزمن با پول درمان نمي شود چون سال ها تزريق پول هيچ تغييري در اين نظام ايجاد نكرده است
آقاي سليماني ناظر سازمان تامين اجتماعي در دفتر اسناد پزشكي بيمارستانها : معمولا بيمارستانهايي كه با بيمه تامين اجتماعي قرارداد مي بندند مي خواهند از اين طريق بخشي از هزينه هاي خود را جبران كنند در حاليكه باتغيير شيوه مديريتي با توجه به وجود امكانات فراوان مي توانند خود را به سطح بيمارستانهاي درجه يك بخش خصوصي و دولتي برسانند