قسمت دوم و پاياني
مترجم : مهدي جهانتاب
پيش گيري از ابتلا به سرطان تيروييد :
از آنجا كه بيشتر افراد مبتلا به سرطان تيروييد در معرض عوامل خطرآفرين مشخصي نبوده اند بنابراين بيشتر انواع اين بيماري قابل پيش گيري نمي باشد.
امروزه با آزمايش ژنتيكي خون مي توان بيشتر موارد سرطان تيروييد مديولاري ارثي را پيشگيري نمود. زماني كه وجود بيماري در يك خانواده آشكار شد ساير اعضا خانواده بايد مورد آزمايش قرار گيرند. افرادي كه داراي سابقه MTC فاميلي ابتلا به مي باشند بايد با پزشك ملاقات كنند كه به آخرين پيشرفت هاي مشاوره و آزمايش هاي ژنتيكي آگاهي داشته باشد. اگر نتيجه آزمايش ژنتيك فردي در زمينه ارثي MTC موتاسيون رت مثبت باشد (حتي اگر داراي ندول هاي تيروييد و يا ساير علايم ظاهري نباشد) مي توان MTC براي پيشگيري از بروز به كمك جراحي غده تيروييد فرد را خارج كرد. پس از عمل جراحي بيماران بايد با مصرف قرص هورمون تيروييد مورد نياز بدن خود را تامين نمايند.
علت بروز سرطان تيروييد چيست
اگر چه دانشمندان اطلاعاتي را درباره رابطه اين بيماري با برخي عوامل خطرزا منتشر كرده اند اما علت دقيق اكثر سرطان هاي تيروييد هنوز ناشناخته است . طي سالهاي گذشته دانشمندان دريافتند كه DNA تغييرات ويژه اي در مي تواند عامل سرطاني شدن DNA سلولهاي تيروييد گردد . مولكولي است كه دستور اغلب وظايفي را كه بر عهده سلول هاي بدن است منتقل مي كند. شباهت ظاهري ما به والدين مان نيز به اين دليل است كه آنها منبع و سرچشمه DNA ما هستند . اما DNA تنها بر ظاهر افراد تاثير مي تواند DNA نمي گذارد . نشان دهنده ميزان مستعد بودن فرد در ابتلا به بيماري هايي نظير انواع سرطان نيز باشد.
DNA بخش هايي از (ژن ها) حاوي دستورالعملي براي كنترل رشد و تقسيم سلول ها هستند. ژن هايي كه به تقسيم سلولي كمك مي كنند. تومورزا « آنكوژن » (1 ) نام دارند . ساير ژن هايي كه باعث ايجاد نقصان در تقسيم سلولي مي شوند يا در زمان مناسب باعث نابودي و مرگ سلول ها مي شوند ژن هاي سركوب كننده تومور ناميده مي شوند. به گونه اي كه DNA موتاسيون آنكوژن ها را تحريك به فعاليت كرده و ژن هاي سركوب كننده تومور را غيرفعال نمايد مي تواند باعث بروز سرطان شود.
برخي از افراد مبتلا به را از DNA سرطان موتاسيون يكي از والدين خود به ارث برده اند و اين سبب افزايش خطر ابتلا به بيماري در آنها مي گردد. با اين همه معمولا بيشتر از آنكه DNA موتاسيون ارثي باشد در خلال دوره زندگي بروز مي كند و اكتسابي محسوب مي شود. ممكن است موتاسيون اكتسابي بر اثر حوادثي نظير قرار گرفتن در معرض اشعه يا مواد شيميايي سرطان زا ايجاد شود. گاهي نيز ممكن است هيچ دليل ظاهري و مشخصي براي آن پيدا نشود.
كه عامل DNA موتاسيون بروز برخي از انواع سرطان پاپيلاري تيروييد شناخته شده است . بخش هايي از آنكوژن رت را نيز درگير مي كند. اين موتاسيون ها بيشتر اكتسابي و طي دوران زندگي به وجود مي آيند.
موتاسيون ها در بيماران مبتلا به كارسينوم مديولاري در مقايسه با موتاسيون بيماران كارسينوم پاپيلاري بخش هاي بيشتري از ژن رت را درگير مي نمايند. تقريبا همه بيماراني كه در اثر وراثت به سرطان مديولاري تيروييد مبتلا شده اند و حدود يك پنجم از افرادي كه به صورت غير ارثي مي باشند داراي MTC دچار يك موتاسيون در ژن رت هستند. موتاسيون در اكثر بيماراني كه به صورت غير ارثي شده اند تنها در MTC مبتلا به سلول هاي سرطاني آنها آشكار مي شود.
MTC بيماراني كه مبتلا به هستند MEN 2 فاميلي و موتاسيون رت را از يكي از والدين خود دريافت نموده اند. اين موتاسيون ها ممكن است در هر كدام از سلول هاي بدن بيمار آشكار شود و بنابراين مي توان به وسيله آزمايش سلول هاي خوني آن را DNA شناسايي نمود.
تشخيص سرطان تيروييد :
بسياري از موارد ابتلا به سرطان تيروييد را ميتوان در نخستين مراحل اين بيماري شناسايي نمود. در حقيقت امروزه اكثر سرطان هاي تيروييد را مي توان خيلي زودتر از گذشته شناسايي و با موفقيت درمان نمود. در موارد نادري ممكن است بعضي از انواع سرطان تيروييد تاقبل از رسيدن به مرحله پيشرفته هيچ علامي نداشته باشند.
اكثر سرطان هاي تيروييد زماني در مراحل اوليه شناسايي مي گردند كه بيمار متوجه وجود ندول هاي گردن شده و سئوالاتي در اين باره از پزشك خود مي پرسد. در ساير موارد سرطان در هنگام انجام معاينات متداول و معمولي تشخيص داده مي شود. به طور معمول هيچ آزمايش خوني براي تشخيص زود هنگام سرطان تيروييد اكتسابي (غير ارثي ) وجود ندارد.
پزشكان توصيه مي كنند كه افراد ما بين سنين 20 تا 39 سال هر سه سال يكبار و افراد 40 سال به بالا سالي يكبار براي معاينه فيزيكي غده تيروييد خود به پزشك متخصص مراجعه نمايند. همچنين پزشكان پيشنهاد مي كنند كه افراد براي مشاهده و كنترل هر گونه رشد يا برآمدگي در ناحيه گردن دوبار در سال گردن خود را معاينه نمايند.
افرادي كه داراي سابقه خانوادگي ابتلا به سرطان ) MTC تيروييد مديولاري ( مي باشند در خطر بسيار بالايي براي ابتلا به اين بيماري قرار دارند. برداشتن غده تيروييد كودكاني كه در فاميل سابقه ابتلا به اين نوع سرطان را دارند در پيشگيري از سرطان موثر است و در غير اينصورت مي تواند خطرناك باشد. اگر انجام آزمايش ژنتيك و جراحي براي خارج نمودن كارسينوم مديولاري تيروييد جواب روشني ندهد مي توان از ساير آزمايشاتي كه در دسترس بوده و مي تواند به در مراحل MTC شناسايي اوليه كمك نمايد استفاده كرد.
علايم و نشانه هاي سرطان تيروييد :
بهترين روش در تشخيص زود هنگام اكثر سرطان هاي تيروييد رسيدگي و توجه فوري به نشانه ها و علايم آن است . هر كدام از علايم زير مي تواند ناشي از سرطان تيروييد باشد :
وجود برآمدگي (ورم ) در ناحيه گردن كه گاهي اوقات به سرعت رشد مي كند.
وجود درد در ناحيه گردن كه بعضي اوقات تا نزديك گوش ها ادامه مي يابد.
گرفتگي صدا
ايجاد اشكال و درد در بلع
وجود اشكال در تنفس و تنگي نفس
سينه درد و سرفه مزمن كه ناشي از سرماخوردگي نباشد.
اگر شما هر كدام از اين علايم و نشانه ها را در خود احساس مي كنيد بهتر است با پزشك خود مشورت كنيد. برخي از اين علايم مي توانند در نتيجه بروز ساير سرطان هاي ناحيه گردن و يا حتي بسياري از بيماري هاي غير سرطاني باشند. ولي نبايد فراموش كرد كه معمولا ندول هاي تيروييد در اين ناحيه زياد ديده مي شوند و تقريبا هميشه هم خوش خيم هستند. اما تنها راه تشخيص اينكه آيا اين علايم ناشي از سرطان تيروييد يا سرطان هاي ديگر است و يا اصلا علامت يك بيماري بي خطر است انجام آزمايش ها و معاينات پزشكي است . هر چه زودتر به تشخيص صحيح برسيد زودتر مي توانيد درمان را آغاز نماييد و در نتيجه درمان شما اثربخشي بيشتري خواهد داشت .
گام هاي موفق در رسيدن به يك تشخيص صحيح :
سابقه فاميلي و معاينات پزشكي
اگر شما هر گونه نشانه يا علايمي داشته باشيد كه خبر از وجود سرطان تيروييد بدهد اولين گام براي رسيدن به يك تشخيص درست و مناسب دريافت سابقه پزشكي كامل از شما توسط متخصصين مي باشد. سابقه پزشكي عبارتست از گفتگو با پزشكان متخصص كه طي آن پزشك سئوالاتي درباره ريسك فاكتورها علايم بيماري و ساير مسايل و بيماري هاي قبلي فرد مطرح مي نمايد. در صورتيكه فرد ديگري در فاميل شما سابقه ابتلا به سرطان تيروييد (به خصوص سرطان تيروييد مديولاري ) يا تومورهاي غده فوق كليوي داشته باشد بايد آن را با پزشك در ميان بگذاريد.
انجام معاينات پزشكي به غير از اطلاعاتي كه درباره علايم سرطان تيروييد مي دهد اطلاعاتي در مورد ساير مشكلات وضعيت جسماني بيمار را نيز فراهم مي آورد. پزشك در حال انجام معاينه توجه ويژه اي به اندازه و ميزان استحكام غده لنفاوي و تيروييد ـ كه در ناحيه گردن رشد و گسترش پيدا كرده اند ـ مي نمايد.
بافت برداري از طريق مكش سوزني
آسان ترين روش براي آزمايش سرطاني بودن يا نبودن ندول تيروييد نمونه برداري از ) از FNA طريق مكش سوزني ( غده تيروييد مي باشد. اين نوع بافت برداري مي تواند در مطب پزشك يا در كلينيك انجام پذيرد. ممكن است داروي بي حسي موضعي به داخل پوس روي غده تزريق شود اما در برخي موارد نيز هيچ احتياجي به بي حسي موضعي نيست . سپس پزشك سوزن باريكي را به مدت ده ثانيه مستقيما به داخل غده فرو برده و كمي از سلول ها و چند قطره از مايع آن را بيرون مي كشد. معمولا پزشك اين عمل را دو يا سه مرتبه و هر بار به مدت ده ثانيه و به همان روش قبل براي نمونه برداري از چند ناحيه ديگر ندول تكرار خواهد كرد. اين نمونه ها در زير ميكروسكوپ بررسي مي شوند تا سرطاني بودن و يا خوش خيم بودن آنها روشن شود.
اين آزمايش را بايد براي همه ندول هاي قابل لمس تيروييد انجام داد. گاهي اوقات را به وسيله FNA آزمايش دستگاه سونوگرافي براي كمك به هدايت سوزن در داخل غده هاي بسيار كوچك و غير قابل لمس انجام مي دهند. بافت برداري از طريق مكش سوزني مي تواند به تصميم گيري FNA پزشك شما درباره گام هاي بعدي كمك نمايد. از هر ده مورد آزمايش تقريبا يك مورد لازم است كه مجددا در روز ديگري تكرار شود . 60 الي 80 FNA در صد از آزمايشات نشان مي دهد كه غده خوش خيم مي باشد و از هر تنها FNA بيست مورد آزمايش يك مورد نشان دهنده سرطان است .
آزمايش خون
با هيچ آزمايش خوني نمي توان فهميد كه آيا يك غده تيروييد سرطاني مي باشد يا خير. البته يك آزمايش خون « هورمون محرك تيروييد » (2 ) ممكن است در بررسي TSH وضعيت كلي غده تيروييد شما كمكي بنمايد اگر پزشك به بروز سرطان مديولاري در بيمار مشكوك شود آنگاه يك آزمايش خون كلسي تونين انجام خواهد شد. اين آزمايش مي تواند در پيش بيني اينكه در حال حاضر رشد MTC كرده است يا خير كمك نمايد.
اسكن تيروييد
در اين آزمايش مقدار كمي يد راديو اكتيو (يد آغشته به راديو اكتيو) يا تكنسيوم (يكي از عناصر شيميايي ) از طريق دهان يا تزريق داخل وريدي وارد بدن مي كنند. بدن اين مواد شيميايي راديواكتيو را در داخل غده تيروييد جمع آوري مي كند. سپس به كمك دوربين ويژه اي كه در نزديكي گردن بيمار جاي گرفته است ميزان اشعه موجود در غده را اندازه گيري مي كنند. بخش هاي غيرطبيعي تيروييد كه حاوي راديواكتيويته كمتري نسبت به بافت اطراف باشند ندول هاي سرد و ندول هايي كه اشعه بيشتري جذب نموده اند را ندول هاي گرم مي نامند.
در اسكن هاي تيروييد اكثر ندول هاي تيروييد به شكل ندول هاي سرد ظاهر مي شود. اما هر كدام از ندول هاي سرطاني و يا خوش خيم ممكن است سرد به نظر برسند از اين رو اين آزمايش نمي تواند در تشخيص سرطان تيروييد خيلي مفيد واقع شود.
FNA اگر نتايج آزمايش قطعي و واضح نباشد مي توان از اسكن تيروييد استفاده نمود. زماني كه بافت برداري وجود سرطان تيروييد را تشخيص داد اسكن ها در نشان دادن ميزان گسترش سرطان بسيار مفيد مي باشند.
اولترا سوند (3 )
اولتراسوند يا اولترا سونوگرافي به وسيله امواج صوتي تصاويري را از بدن ايجاد مي نمايد. يك مبدل انرژي نزديك غده تيروييد جاي گرفته و فركانس هاي بلند امواج صوتي را دريافت مي كند و سپس اقدام به شناسايي انعكاس صداي حاصل از فعاليت و حركت بافت تيروييد مي نمايد. بافت سالم و طبيعي تيروييد و نيز اكثر ندول هاي تيروييد الگوهاي متفاوتي در انعكاس صوت دارند. اين الگوهاي صوتي به وسيله يك كامپيوتر پردازش مي شوند تا تصاويري از غده تيروييد ايجاد نمايند. از اين آزمايش مي توان براي كنترل تعداد و اندازه ندول هاي تيروييد استفاده كرد. البته سرطان هاي تيروييد و اكثر ندول هاي خوش خيم از نظر نتايج و سنجش هاي اولتراسوند شبيه يكديگر به نظر مي رسد و به همين دليل آزمايش اولتراسوند هميشه انجام نمي گيرد.
مرحله بندي سرطان :
مرحله بندي فرايندي است كه طي آن ميزان گسترش سرطان در بدن معلوم مي شود. مرحله يك سرطان مهم ترين عامل در انتخاب شيوه هاي درمان و نيز شناخت پيش آگهي بيماري درباره بهبودي يا درمان كامل آن مي باشد از پزشك خود در خواست كنيد تا مرحله بندي سرطان تيروييد را به زبان ساده براي شما تشريح نمايد تا شما نيز نقش فعال تري در اخذ يك تصميم آگاهانه براي درمان خود داشته باشيد.
سيستم مرحله بندي عبارتست از روش استانداردي كه طي آن تيم درمان سرطان مي تواند دامنه گسترش سرطان را تشريح نمايد. يكي از انواع مختلف سيستم هاي طبقه بندي TNM سرطان تيروييد سيستم است كه به سه دسته از مهم ترين اطلاعات در اين زمينه اشاره مي نمايد :
نشانگر اندازه T حرف تومور اوليه است كه بر حسب سانتيمتر سنجيده مي شود.
نشانگر ميزان N حرف گسترش (متاستاز) تومور به گره هاي لنفاوي مجاور است .
ميزان گسترش M سرطان به ساير ارگان هاي بدن را نشان مي دهد.
شماره هايي كه پس از هر آورده M N T كدام از حروف مي شود. براي بيان جزييات هر يك از اين اطلاعات مي باشد.
: T اطلاعات مربوط به حرف
تومور اوليه (در حال TX شكل گيري ) قابل سنجش و ارزيابي نيست .
مدركي براي تاييد TO وجود تومور اوليه وجود ندارد.
: اندازه تومور يك T 1 سانتي متر يا كمتر است .
: اندازه موتور بين يك T 2 تا چهار سانتي متر است .
: تومور بزرگ تر از T 3 چهار سانتي متر شده است .
: تومور بسيار بزرگ شده و T 4 به اطراف غده تيروييد گسترش پيدا كرده و در حال رسيدن به بافت هاي نزديك گردن است .
N اطلاعات مربوط به حرف :
: تومور به گره هاي لنفاوي NX مجاور نزديك شده است .
: تومور به گره هاي لنفاوي NO گسترش پيدا كرده است .
: گسترش (متاستاز) تومور N 1 به گره هاي لنفاوي ناحيه گردن يا بالاي قفسه سينه صورت گرفته است .
M اطلاعات مربوط به حرف :
: گسترش (متاستاز) تومور MX قابل اندازه گيري نيست .
: گسترش زيادي ديده MO نمي شود
: گسترش تومور بسيار زياد M 1 است و گره هاي لنفاوي غير مجاور ارگان هاي داخلي و استخوان ها در گير شده اند.
براي شفاف تر كردن مرحله بندي مي توان اطلاعات را در يك الي چهار TNM مرحله با يكديگر گروه بندي كرد. برخلاف اكثر سرطان هاي ديگر سرطان تيروييد با روشي كه از محاسبه نوع سرطان و سن بيماران به دست آمده است گروه بندي مي شود.
گروه بندي مرحله اي براي كار سينوم هاي فوليكولي و پاپيلاري :
همه سيستم هاي طبقه بندي به اين نتيجه رسيده اند كه احتمال مرگ براثر ابتلا به كارسينوم هاي پاپيلاري و فوليكولي در افراد ميانسال بيشتر است . اين مسئله در گروه بندي سيستم مرحله بندي براي اين دو كارسينوم TNM منظور گرديده است . بنابراين همه افراد زير 45 سال مبتلا به سرطان تيروييد پاپيلاري ـ اگر دچار رشد زياد سرطان نباشندـ در مرحله اول قرار دارند و اگر گسترش زيادي در اطراف ناحيه گردن و يا گره هاي لنفاوي مياني بالايي داشته باشند در مرحله دوم جاي مي گيرند.
سرطان تيروييد عود كننده :
در بيماري عود كننده سرطان بعد از انجام درمان مجددا بازگشته و شروع به فعاليت مي نمايد. معمولا سرطان تيروييد در ناحيه گردن مجددا شروع به فعاليت مي كند اما ممكن است در قسمت ديگري از بدن نيز ديده شود. « عود بيماري » يك مرحله از بيماري نيست . مرحله بيماري براساس ميزان گسترش سرطان در هنگام تشخيص محاسبه ميشود. اگر چه گسترش بيشتر و يا عود مجدد سرطان در تصميم گيري براي انتخاب نوع درمان و برآورد ميزان پيش آگهي بيماري مهم است اما اين اطلاعات در طبقه بندي مراحل تغييري ايجاد نمي كند.
آزمايشات تصويري براي مرحله بندي سرطان تيروييد : ) MTC (مديولاري
سي تي اسكن
در سي تي اسكن با اشعه ايكس مي توان تصاوير دقيقي را از برش هاي عرضي مقاطع مختلف بدن ايجاد نمود. بسياري از اين تصاوير از طريق پرتوهاي اشعه ايكس كه به صورت دوراني به اطراف بدن تابيده ميشود گرفته ميشوند. اين تصاوير سپس توسط يك كامپيوتر با يكديگر تركيب مي شوند تا در نهايت تصوير دقيقي از برش عرضي يك عضو به دست آيد با تزريق ماده اي رنگي به داخل رگ قبل از انجام سي تي اسكن مي توان تصاوير واضع تري را ايجاد نمود تا به تشخيص تومورهاي تيروييد از بافت سالم و طبيعي تيروييد كمك نمايد.
: تصوير برداري از) MRI ( ام . آر . آي . طريق ارسال طنين هاي مغناطيسي )
از MRI در اسكن هاي امواج راديويي و مغناطيسي قوي به جاي اشعه ايكس استفاده مي شود. انرژي حاصل از امواج راديويي توسط بافت هاي بدن جذب گرديده و سپس الگوي مشخصي باتوجه به نوع بافت و نوع بيماري عرضه مي گردد. با استفاده از كامپيوتر نمونه امواج راديويي دريافتي به تصاوير بسيار دقيقي از بخش هاي مختلف MRI بدن تبديل مي شود . مي تواند تصاويري با جزييات بيشتر و دقيق تري نسبت به سي تي اسكن و اولترا سوند تهيه نمايد. اما اين آزمايش غالبا براي ارزيابي اكثر تومورهاي تيروييد لازم نمي باشد.
اسكن آكتروتايد(4 ) :
گاهي ممكن است از اسكن آكتروتايد كه در آن از هورمون نشان دار شده راديواكتيو استفاده مي شود براي برآورد كمك MTC ميزان گسترش گرفت .
سي تي اسكن براي مرحله بندي سرطان تيروييد فوليكولي و پاپيلاري
مراحل اكثر سرطان هاي تيروييد فوليكولي و پاپيلاري تا پيش از شروع درمان كاملا شناخته شده نيست . چرا كه اسكن هاي تيروييد كه براي پي بردن به دامنه گسترش بيماري انجام ميشود اغلب پس از خارج نمودن غده تيروييد به وسيله جراحي بسيار دقيق خواهد بود. اگر چه هم غده سالم تيروييد و هم سلول هاي سرطاني تيروييد يد خون را جذب مي كنند اما سلول هاي سرطاني تيروييد اين عمل را به خوبي انجام نمي دهد. مقدار يد راديواكتيو كه قبل از عمل جراحي به بيمار داده مي شود بيشتر به وسيله غده تيروييد سالم جذب مي شود. نواحي كه سرطان تيروييد به آن گسترش پيدا كرده است گنجايش جذب راديواكتيو زيادي ندارند و به همين دليل به خوبي در تصاوير ديده نمي شود.
پس از خارج نمودن غده تيروييد بيشتر يد راديواكتيو تزريق شده وارد سلولهاي سرطاني تيروييد خواهد شد و بدين ترتيب حساسيت و دقت آزمايش نيز بيشتر ميشود. اسكن هاي راديويد (راديو آيودين ) (5 ) يك بخش معمول در مراقبت و نظارت بر سرطان هاي تيروييد متمايز يعني سرطان هاي تيروييد فوليكولي و پاپيلاري ميباشند. قادر MTC زماني كه سلول هاي به جذب يد نباشند اسكن هاي راديويد در مورد اين سرطان به كار نمي رود.
اگر ميزان هورمون محرك يا تيروترويين TSH تيروييد كه نيز ناميده مي شود در خون بيمار زياد باشد اكثر اسكن هاي تيروييد رايويد دقيق و بدون اشتباه انجام مي شود. درگذشته تنها راه در بيماراني كه TSH افزايش غده تيروييد خود را از طريق عمل جراحي خارج كرده اند متوقف نمودن مصرف قرص هاي هورمون تيروييد يك يا دو هفته قبل از درمان بود. اين كار سبب ميشود كه ميزان هورمون تيروييد به حد بسيار پاييني برسد (حالت كم كاري تيروييد). همچنين اين كاهش باعث مي شود كه غده بيشتري ترشح TSH هيپوفيز نمايد. اگر چه اين حالت به صورت موقتي است اما گاهي اوقات نيز براي بيمار TSH آزاردهنده مي شود . شكل قابل تزريق امروزه در دسترس و فراهم مي باشد كه مي تواند را در بيماران قبل TSH ميزان از انجام اسكن راديويد افزايش دهد تا ديگر احتياجي به قطع هورمون تيروييد جايگزين نباشد.
پي نوشت :
Oncogenesis 1 ـ
Thyroid Stimulating hormone 2 ـ
ورا صوت Ultrasound 3 ـ
Octreotide scan 4 ـ
ايزوتوپ يد راديواكتيو كه در تحقيقات مربوط radio - Iodine 5 ـ به تيروييد مورد استفاده قرار مي گيرد.